Solicitud de cotización de seguro para inquilinos Paso 1 de 3 33% Información personalNombre del solicitante* Nombre Apellidos Teléfono de casaTeléfono móvilCorreo electrónico Fecha de nacimiento* MM barra DD barra AAAA Estado civil*-SolteroCasadoDIRECCIÓN* Dirección Ciudad AlabamaAlaskaSamoa AmericanaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMisisipíMisuriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNew JerseyNuevo MexicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteIslas Marianas del NorteOhioOklahomaOregónPensilvaniaPuerto RicoRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseTexasUtahIslas Vírgenes de los Estados UnidosVermontVirginiaWashingtonVirginia del OesteWisconsinWyomingFuerzas Armadas de las AméricasFuerzas Armadas de EuropaFuerzas Armadas del Pacífico Estado Cremallera Nombre del cosolicitante Nombre Apellidos Fecha de nacimiento del cosolicitante MM barra DD barra AAAA Información de coberturaValor de los contenidos*¿Tiene alguna mascota grande, viciosa o inusual?-SíNoEn caso afirmativo, ¿cuántos y de qué tipo?¿Ha tenido algún reclamo de seguro en los últimos tres años?-SíNoEn caso afirmativo, explique el tipo de pérdida y el año.¿Tiene actualmente una póliza con American Modern Insurance o American Family Homes?-SíNoEn caso afirmativo, ¿cuál es el número de póliza?¿Utiliza un dispositivo de calefacción complementario, como queroseno o calentador ambiental, para calentar su hogar?-SíNo Divulgaciones y presentaciónEn relación con esta solicitud de seguro, podemos revisar su informe crediticio u obtener o utilizar una puntuación de seguro basada en el crédito según la información contenida en ese informe crediticio. Podemos utilizar un tercero en relación con el desarrollo de su puntuación de seguro. En relación con esta solicitud de seguro, podemos revisar su historial de reclamos o su experiencia de pérdidas y podemos informar reclamos futuros realizados por usted a un proveedor de historial de reclamos. Para brindarle una cotización precisa, podemos recopilar información de agencias de informes del consumidor, como registros de conducción, reclamos e historial crediticio. Tiene derecho a realizar una solicitud por escrito dentro de un período de tiempo razonable para una divulgación completa y precisa de la naturaleza y el alcance de los informes.Nombre*Solicitante Nombre Apellidos Fecha NombreCo-solicitante Nombre Apellidos Fecha Correo electrónicoEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios. Δ